Leziune SLAP

Definiție

Sunt leziuni ale complexului labral glenoidian superior anterior și posterior (SLAP în engleză: superior labral anterior and posterior) acolo unde fibrele tendonului lung al bicepsului se amestecă cu fibrele labrale în drumul lor spre inserția pe marginea superioară a glenei.

Leziunile SLAP erau subapreciate înaintea folosirii pe scară largă a RMN și a artroscopiei umărului. A fost înțeles mai bine și rolul acestor structuri anatomice la asigurarea stabilității umărului și a patogenezei durerii umărului.

Frecvență

Leziunile SLAP sunt întîlnite la 6% dintre persoanele care au suferit o artroscopie de umăr pentru un alt diagnostic. Sportivii au o incidență mai mare de leziuni SLAP comparativ cu restul populației.

Leziunile SLAP de etiologie traumatică au fost însoțite de alte leziuni ale umărului mai frecvent comparativ cu cele atraumatice.

Leziunile asociate leziunilor SLAP, cel mai des întîlnite, sunt:

- leziunile Bankart (28%)

- leziunile coafei (11%)

Doar 1/3 din leziunile SLAP au fost întîlnite singure, fără patologie asociată.

Clasificarea leziunilor SLAP

Clasificarea a fost propusă de Snyder. Ea împarte leziunile SLAP în 4 tipuri, în funcție de severitastea leziunilor:

- tipul 1: labrumul glenoidian are leziuni degenerative și eroziuni ale marginii din glenă, cu rupturi în structură dar rămâne ferm atașat pe marginea superioară a glenei. Nu există avulsia tendonului lung al bicepsului.

Leziunile SLAP tip 1 reprezintă 20% din totalul acestor leziuni.

- tipul 2: există leziuni degenerative și rupturi ale marginii ladrumului care este detașat complet de pe marginea glenoidiană anterosuperioară și posterosuperioară. Porțiunea de labrum detașată este tracționată în sus de tendonul lung al bicepsului, între cartilajul articular al glenei și labrumul desprins de pe os formîndu-se o gaură.

În concluzie, atașamentul tendonului bicepsului pe glenă este instabil.

Leziunile SLAP tip II reprezintă aproximativ 65% din totalul acestor leziuni. Sunt cele mai frecvente.

- tipul 3: este echivalentul rupturii în toartă de coș a meniscului. Langheta ruptă din labrum este de cele mai multe ori din partea lui anterosuperioară. Ea atârnă în articulație și produce blocaje și un clăncănit. Atașamentul labrumului și al tendonului lung al bicepsului pe marginea superioară a glenei rămân intacte. Inserția tendonului bicepsului este deci stabilă.

Leziunile SLAP de tip III reprezintă 5% din totalul acestor leziuni.

- tipul 4: sunt leziuni caracterizate prin prelungirea uneia dintre leziunile labrumului în tendonul lung al bicepsului. Porțiunea superioară a ĺabrumului este deplasată în articulație dar împreună cu tendonul bicepsului.

Ruptura implică parțial tendonul bicepsului. Ruptura se face pe direcția fibrelor sale.

Leziunile SLAP de tipul 4 reprezintă 5% din totalul acestor leziuni.

Anatomie funcțională

În 1986 s-a considerat că labrumul glenoidian este o cută suplimentară a țesutului capsular fibros. Fibrele labrumului pot să se insere în partea anterioară a glenei pe ligamentul glenohumeral mijlociu al capsulei articulare.

În partea superioară, structura labrumului este asemănătoare mai mult meniscului. Fibrele labrale sunt strâns atașate pe marginea glenei și pot depăși suprafața glenoidală superioară, în fimp ce la nivelul labrumului inferior atașarea fibrelor este mai adunată pe marginea glenei și aspectul labrumului este mai degrabă rotund.

Întregul labrum este inserat pe toată marginea osoasă glenoidiană și pe capsula articulară din apropierea glenei, cu excepția marginii glenoidiene anterosuperioare. La cei mai mulți oameni este prezent un spațiu sublabral la limita marginii glenei cu suprafața sa articulară, spațiu ce poate fi confundat pe RMN sau în timpul artroscopiei cu o ruptură labrală.

La unii oameni există o variantă anatomică numită complexul Buford. Ligamentul glenohumeral mijlociu prezintă o îngroșare fibroasă asemănătoare unei coarde și absența labrumului anterosuperior. Complexul Buford este considerat o variantă anatomică normală cu rol de stabilizare gleno humerală anterosuperioară dar nu la fet de eficientă ca labrumul anterosuperior.

Histologie

Labrumul are o structură fibrocartilaginoasă care, spre inserția pe marginea glenei, se continuă cu cartilajul hialin de pe suprafața glenei. Fibrele labrumului superior se inseră direct pe fibrele tendonului lung al bicepsului înainte ca acesta să se insere pe tuberculul supraglenoidian. La 50% din oameni, tendonul lung al bicepsului își are originea pe labrumul superior, în special pe cel din partea sa postero-superioară.

Histologic, labrumul este format din pachete dense de fibre colagene și fibrocondrocite.

Vascularizaria labrumului este asigurată de arterele: suprascapulară, scapulară circumflexă și artera circumflexă humerală posterioară. Doar periferia labrumului este vascularizată. Labrumul nu primește sânge din osul pe care se inseră. Vascularizația labrumului este bogată la copii și devine tot mai săracă odată cu trecerea anilor, mai mult decât în cazul meniscului.

Biomecanică

Printre factorii importanți care contribuie la stabilitatea anterioară a umărului se numără și ligamentul glenohumeral inferior care se inseră pe glenă prin intermediul labrumului. De asemeni, labrumul contribuie la stabilizarea articulației glenohumerale prin mărirea contactului cu capul și prin adâncirea cavității glenoidiene. Labrumul acționează ca o pană asupra capului humerală în mișcările sale de translație anteroposterioara pe suprafața glenoidiană.

Leziunile SLAP au fost observate în special la sportivii care aruncă un obiect pe deasupra capului, în timpul examinarii artroscopice a umărului. În momentul aruncării, tendonul lung al bicepsului este supus unor forțe mari, trage de labrum și poate produce leziuni SLAP.

La eforturi uzuale, mai ales cu brațul abdus și rotat extern, tendonul lung al bicepsului are rol stabilizator pe articulația glenohumerală, producând compresia capului în glenă. Astfel, el împiedică translația capului.

Diagnostic clinic

1) Anamneza: urmărește:

- activitățile pacientului

- alte traumatisme (prin tracțiune sau prin compresie a capului în glenă)

- alte operații pe umăr

Majoritatea leziunilor SLAP apar în conjuncție cu alte dezordini ale umărului, făcând diagnosticul dificil.

Simptomul cel mai frecvent întîlnit la pacientii cu leziuni SLAP este durerea de umăr nespecifică, profundă, ce apare la activități deasupra capului sau miscări ale brațului în cruce peste piept. Pacienții pot acuza chiar zgomote ca niste click-uri la nivelul umărului. Uneori este percepută chiar senzația de instabilitate, când leziunea se prelungește în labrumul anterior.

2) Examenul clinic:

Sunt examinate: coloana cervicală, umărul și extremitatea proximală a brațului.

Sunt evaluate:

- mobilitatea activă si pasivă

- stabilitatea glenohumerală

- forța musculară

- funcția neurologică

Din păcate, leziunile SLAP nu au un semn sau un test specific.

Testele folosite pentru diagnosticarea leziunilor SLAP sunt următoarele:

1) Speed test: pacientul stă în ortostatism. Este pus să flecteze brațul contra rezistență, cu cotul în extensie completă și antebrațul în supinație. Dacă apare durere, inserția tendonului lung al bicepsului este ruptă sau inflamată.

2) Testul O'brien: sau testul compresiei active. Pacientul este examinat în ortostatism. Examinatorul stă în fața pacientului. Pacientul flectează brațul la 90°, îl adduce 15° medial de planul sagital al corpului și rotește intern brațul, astfel încât policele să fie orientat în jos. Examinatorul aplică o forță în jos pe braț. Durerea apare la nivelul umărului. Apoi antebrațul și brațul sunt rotate în supinație maximă (cu policele în sus). Examinatorul aplică o forță în jos pe braț.

Testul este pozitiv dacă durerea ce apare în pronație maximă dispare în supinație maximă.

3) Testul Kibber: sau testul alunecării anterioare a capului humeral. Pacientul este examinat în ortostatism, cu mîinile în șolduri. Examinatorul stabilizează scapula cu o mână pe acromion. Cu cealaltă mână împinge humerusul în sus și anterior.

Testul este pozitiv dacă această manevră provoacă durere. Sugerează o leziune SLAP anterioară.

Sensibilitatea testului este de 80% și specificitatea este de 85%.

4) Testul Kim: sau testul încărcării tendonului lung al bicepsului. Testul a fost propus în 2003. Pacientul este examinat în ortostatism. Este pus să flecteze cotul, (de la 120°la 80°), concomitent cu rotarea externă a antebrațului contra rezistență (a examinatorului).

Dacă apare durere, testul este pozitiv.

Specificitatea testului este de 85% și sensibilitatea este de 90% pentru leziunile SLAP.

Pacientul cu leziune SLAP poate avea pozitiv și testul Neer (durere la abducția și rotarea internă, pasivă, a brațului) dar și testul Hawkins (brațul abdus la 90° în planul scapulei este ținut de examinator de cotul flectat la 90° și rotat intern maxim).

Au fost studiate comparativ testele cu cele mai bune rezultate pentru diagnosticarea leziunilor SLAP tip I și II. Aceste teste sunt: testul compresiei active (testul O'brien) și testul Hawkins.

Etiopatogenie

Cele mai frecvente mecanisme de producere a leziunilor SLAP sunt:

- traumatisme cu acțiune compresivă asupra labrumului superior cu ruperea acestuia, așa cum sunt căderile pe o parte, eventual cu sprijin parțial în mână.

- traumatisme cu tracțiune pe porțiunea intra-articulara a tendonul lung al bicepsului, cu desprinderea labrumului din vecinătate de pe glenă.